RELIS: Behandling av gastroparese

RELIS Nord-Norge Tlf. 77 64 58 90 Midt-Norge Tlf. 72 82 91 00 Sør-Øst Tlf. 23 01 64 00 Vest Tlf. 55 97 53 60 www.rell5:t.no Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) er et gratis tilbud til helsepersonell om produsentuavhengig lege.middelinformasjon. Vi er et team av farmasøyter og kliniske farmakologer og besvarer spørsmål fro helsepersonell om legemiddelbruk. Det er her gjengitt en sak utredet av RELIS som kon være av interesse for Utpostens lesere. Behandling av gastroparese Spørsmål til REL/5 Spørsmålsstiller ønsker informasjon om behand.lingsalternativer ved gastro.parese i forbindelse med at produksjonen av cisaprid (Prepulsid) har opphørt . Den aktuelle pasienten har diabetisk gastroparese, og det ønskes en vurdering av om azitromycin kan være et alternativ. Gastroparese Diabetisk gastroparese (DGP) er en tilstand som kjennetegnes ved forsinket ventrik.keltømming hvor mekanisk skade kan ute.lukkes som årsak. Dette antas hovedsaklig å være forårsaket av skade på vagusnerven som kontrollerer bevegelsen av mat gjennom for.døyelseskanalen (1, 2). Forstyrrelser i gastro.intestinale hormoner (motilin og gastrin) og inhibitoriske nitrogenoksidholdige nerver, skader på Cajals interstitielle celler samt dys.funksjon i glatt muskulatur medvirker imid.lertid også i patogenesen av DGP (2). Tilstan.den gir gjerne uspesifikke gastrointestinale symptomer som tidlig metthetsfølelse, opp.fylthet og ubehag i mellomgulvet. Forekom.sten av gastroparese hos pasienter med diabe.tes er høy og gastroparese assosieres derfor ofte med diabetes. Vedvarende høye nivåer av blodgl uk ose fører til forstyrret vaguskontroll og forhindrer tømming av magesekken. Ikke-medikamentelle tiltak Hos pasienter med DGP er det primære må.let å kontrollere blodsukkernivået samt å unngå dehydrering og underernæring. Glu.kosenivået bør ligge under 180 mg/dl for å opprettholde normal vaguskontroll. Stabilt glukosenivå er spesielt viktig med tanke på at hyperglykemi hemmer virkningen av lege.midler brukt i behandling av DGP, deriblant erytromycin (2). Det anbefales å spise små hyppige måltider samt å unngå mat med høyt fettinnhold. Legemidler i behandling av gastroparese Cisaprid (Prepulsid) var tidligere godkjent til behandling av gastroparese, men ble trukket fra markedet i Norge i 2004 på grunn av risi.ko for alvorlige hjertebivirkninger som lang QT-tid og hjerterytmeforstyrrelser. Prepara.tet har vært tilgjengelig ved søknad om god.kjenningsfritak, men er nå trukket fra mar- kedet i hele Europa og produksjonen har opphørt (3). I Norge er det i dag metoklopra.mid og erytromycin som er godkjent for be.handling av gastroparese. Domperiodon bru.kes også som et alternativ, men er ikke registrert i Norge. Dopaminantagonister; metoklopramid og domperidon Effekten av metoklopramid på gastrointesti.naltraktus er kompleks, men skyldes muli.gens en potensering av acetylkolin (4). Både metoklopramid og domperidon har antieme.tisk og prokinetisk effekt (påskynder ventrik.keltømming og øker gastrointestinal motili.tet). I likhet med cisaprid har imidlertid domperidon vist å øke risikoen for alvorlige hjertebivirkninger (I). Makrolider; erytromycin og azitromycin Både erytromycin og azitromycin brukes i be.handling av gastroparese, men kun erytromy.cin har dette som godkjent indikasjon. Erytro.mycin og azitromycin virker prokinetisk ved å utøve agonistisk effekt på motilin-reseptorer (5). Kraftige ventrikkelkontraksjoner medfø.rer at innholdet i magesekken effektivt tøm.mes over i tynntarmen. Det antas at makroli.dene er de mest potente legemidlene hva gjelder effekt på ventrikkeltømming (5, 6, 7). Intravenøs administrering av makrolider er mer effektiv enn peroral administrering (6). Av makrolidene er erytromycin mest stu.dert, men to nyere studier konkluderer med at azitromycin er mer effektiv enn erytromy.cin i behandling av pasienter med gastropa.rese (5, 8). En case-contra! studie med 120 pasienter viste imidlertid ingen forskjell i prokinetisk effekt ved bruk av erytromycin kontra azitromycin (9). Erytromycin er imidlertid i mye større grad enn azitromycin assosiert med problemer knyttet til interaksjoner og compliance. Ery.tromycin er både et substrat for og en kraftig hemmer av CYP 1A2 og CYP 3A4, noe som medfører interaksjonsproblematikk. Erytro- UTPOSTEN 7 • 2012       LYRIKKSTAFETTEN mycin har i tillegg betydelig kortere halv.eringstid sammenlignet med azitromycin, og krever hyppigere dosering (4b-c, 5, 8). Legemidler under utprøving En rekke 5HT4-reseptoragonister er un.der utvikling og har vist lovende resultater i behandling av gastroparese. Ghrelinago.nister og motilinstimulerende peptider har i dyrestudier vist prokinetisk effekt. I en nyere kohortstudie har oral formulering av ghrelinagonisten unimorelin vist proki.netisk effekt samt reduksjon av øvre GI.symptomer hos pasienter med diabetisk gastroparese (7). Det kreves imidlertid fle.re studier for å avklare dens rolle i behand.ling av gastroparese. Vurdering Det finnes ikke noe entydig svar på hva som er optimal behandling av gastropare.se. I Norge er metoklopramid og erytro.mycin godkjent behandling. Azitromycin har i nyere studier vist lovende prokinetisk effekt og synes å være et godt alternativ i tilfeller hvor behandling med metoklopra.mid eller erytromycin ikke har ført frem, eller som et alternativ til erytromycin i til.feller med interaksjons-eller compliance.problematikk. Ingvild Brenne rådgiver, master i farmasi, Relis Vest, Haukeland universitetssjukehus REFERANSER I. Dansk lægehåndbok. Diabetes, gastrointesti.nale kompl. http://www.laegehaandbogen.dk/ (Sist oppdatert 28. mars 2012). 2. Ajumobi AB, Griffin RA. Diabetic Gastropare.sis: Evaluation and Management. Hospital Pby.sician 2008; pp. 27-35. 3. Statens legemiddelverk. Cisaprid og domperi.don -risiko for alvorlige hjertebivirkninger. http://www.legemiddelverket.no/ (Sist gjennom.gått: 24. november 2011). 4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Afipran (Sist endret: 28. januar 2000), b) Azi.tromax (Sist endret: 23. mars 2012), c) Ery-max (Sist endret: 12. september 2011). http://www. legemiddelverket.no/legemiddelsok. 5. Chini P, Toskes PP et al. Effect of azithromycin on small buwel motility in patients ,vith gastro.intestinal dysmotility. Scand J Gastroenterol. 2012; 47 (4): 422-7. 6. Michael Camilleri. Treatment of delayed gastric emptying. In: UpToDate. http://www.uptodate. emn/ (Sist oppdatert: 22. august 2012). 7. Hejazi RA, McCallum RW et al. Prokinetics in diabetic gastroparesis. Curr Gastroenterol Rep. 2012; 14 (4): 297-305. 8. Moshiree B, McDonald R et al. Comparison of the effect of azithrnmycin versus erythromycin on antroduodenal pressure prnfiles of patients with chrnnic functional gastrnintestinal pain and gastrnparesis. Dig Dis Sei. 2010; 55 (3): 675. 83. 9. Larson JM, Tavakkoli A et al. Advantages of azithromycin over erythromycin in improving the gastric emptying half-time in adult patients ,vith gastroparesis. J Neurogastroenterol Motil. 2010; 16 (4): 407-13. En lyrisk stafett I denne lyriske stafetten vil vi at kolleger skal dele stemninger, tanker og assosiasjoner rundt et dikt som har betydd noe for dem, enten i arbeidet eller i livet ellers. Den som skriver får i oppdrag å utfordre en etterfølger. Slik kan mange kolleger få anledning til å ytre seg i lyrikkspalten. Velkommen og lykke till Tove Rutle-lagleder Jeg har valgt følgende dikt av Rolf Jacobsen: Signaler Det er ikke bilhjulets smatt over regnvåt asfalt som er byens signaler. Det er ikke melkevognens gniss mot fortauskanten i overskyede morgener. Pilende tog. Det er ikke lysreklamenes stille flam-flam over de levende elver eller buelampenes glitrende perlebånd. Ikke glassets klirr i store larmende restauranter. Dampskibenes rå tut på havnen, to korte og et langt, to korte og et langt. Det er ikke natt-trikkenes døvende sang mot gater du ikke kjenner. Saksofonen i femte etasje. Nei- Byens signaler, byens jagende pulsslag vil du fornemme en natt: . den natt du første gang går ensom og uten håp, - stige som gjaldende hån bak dig fra gatenes sten: -Dine egne klaprende fottrinn. Jeg synes det er passende å presentere et ordentlig bydikt. Min kollega Ailin Harlem har tatt utfordringen og bidrar til lyrikkspaltens første ut.gave 2013.